復(fù)合鹽霧試驗(yàn)箱完善—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈

　　中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，也是一個(gè)各種疾病（包括癌癥，以及如高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病）患者多的國(guó)家，還是一個(gè)老年人口多、老齡化程度嚴(yán)重的國(guó)家之一。而相對(duì)于這些特點(diǎn)，中國(guó)人均占有的醫(yī)療資源非常有限，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入又相對(duì)不足，加上城鄉(xiāng)醫(yī)療投入的差別，等等。因此，在中國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域，的矛盾就是醫(yī)療資源本身的不足以及分配的不均。要解決上述矛盾，需要加大國(guó)家的投入，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革。而改革中一個(gè)重要的方面，就是全面推行、實(shí)施分級(jí)診療的制度。分級(jí)診療的實(shí)施，可以在現(xiàn)有的條件下，通過(guò)針對(duì)不同的病人，采取不同的醫(yī)療服務(wù)，從而將醫(yī)療資源地利用起來(lái)，消除、緩和高水平的三級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患，一醫(yī)難求、一（�。┐搽y覓的問(wèn)題。想要順利實(shí)施分級(jí)診療制度，法治是重要的保障。在法治發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，對(duì)分級(jí)診療不僅有比較成熟的醫(yī)療實(shí)踐，也有比較完善的法律制度設(shè)計(jì)和規(guī)制。而在中國(guó)，這些引導(dǎo)、規(guī)范和保障分級(jí)診療的法律、法規(guī)、政策等才剛剛起步。因此，系統(tǒng)回顧、總結(jié)新中國(guó)70年包含在醫(yī)療保障立法之中的分級(jí)診療制度的萌芽、生長(zhǎng)和演進(jìn)，對(duì)我們進(jìn)一步加強(qiáng)和完善這一制度，有著重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

　　新中國(guó)部規(guī)范分級(jí)診療的法規(guī)雖然遲至2015年才正式頒布實(shí)施，但這不等于我們?cè)诖酥�前，沒(méi)有關(guān)于分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)和規(guī)范。 如果把分級(jí)診療理解為通過(guò)提供不同的醫(yī)療資源，將各個(gè)層次、各個(gè)職業(yè)的各種病人都納入到診療的框架體系之內(nèi)，讓其得到適宜的話(huà)，那么，這種做法，或者說(shuō)將這種做法規(guī)定下來(lái)、固化起來(lái)的實(shí)踐，在新中國(guó)，從1949年建國(guó)之初就開(kāi)始了。 只是，此時(shí)的分級(jí)診療制度，是包含在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度之中的，尚未獨(dú)立而已。

　　分級(jí)診療，既是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)保障問(wèn)題，更是一個(gè)法律引導(dǎo)、法律推動(dòng)和法律規(guī)制問(wèn)題。 應(yīng)該說(shuō)，新中國(guó)成立已經(jīng)有70周年了。 經(jīng)歷了70年的艱辛努力和全力發(fā)展，我們不僅在經(jīng)濟(jì)建設(shè)，法治建設(shè)，以及教育、科技等方面取得了巨大的成就，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)包括醫(yī)療保障立法等領(lǐng)域也做出了許多探索，積累了不小的成果。 如果以分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)與進(jìn)步為中心，系統(tǒng)回顧一下新中國(guó)成立70年來(lái)，我們?cè)卺t(yī)療保障立法方面所走過(guò)的道路，經(jīng)歷的挫折，取得的成果，以及今后將面臨的各項(xiàng)挑戰(zhàn)和任務(wù)。 我們可以將其歷史劃分為五個(gè)階段。

　　1949年10月新中國(guó)建立以后，由于政府的“六法全書(shū)”已經(jīng)被廢除，而我們自己的法律體系尚未建立，原來(lái)適用的革命根據(jù)地的法律法規(guī)又比較粗糙、簡(jiǎn)陋，因此，在醫(yī)療保障這一領(lǐng)域，主要適用的是一些行政法規(guī)、政策措施和會(huì)議決議等。 如1950年8月7～19日衛(wèi)生部召開(kāi)的屆衛(wèi)生工作會(huì)議，就確立了“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”和“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”為新中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的三大基本方針。 在這三大方針中，“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”已經(jīng)包含了面向基層、從初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做起等分級(jí)診療的萌芽。

　　1954年憲法頒布實(shí)施以后，在國(guó)家要求加強(qiáng)法治的氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域里的立法也開(kāi)始得到加強(qiáng)，推出了一批相關(guān)的法律、法規(guī)。 如建筑工程部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部等頒布的《關(guān)于做好冬季施工中安全衛(wèi)生工作的通知》（1954年11月8日），國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于國(guó)家機(jī)關(guān)女工作人員生產(chǎn)假期的規(guī)定》（1955年4月26日），勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)頒布的《關(guān)于加強(qiáng)夏秋季安全衛(wèi)生工作的通知》(1955年5月5日), 《傳染病管理辦法》(1955年7月5日)，國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員病假期間生活待遇試行辦法》（1955年12月29日），等等。

　　上述法律、法規(guī)和政策，雖然尚未直接規(guī)定以分級(jí)診療為中心的醫(yī)療保障體系問(wèn)題，但畢竟是在新中國(guó)剛剛建立之時(shí)，在一窮二白的基礎(chǔ)上為建立醫(yī)療保障法律體系、解決人民群眾看病難的問(wèn)題上做出了努力。 尤其是1954年憲法的頒布實(shí)施，糾正了前兩年對(duì)法治持否定的做法，強(qiáng)調(diào)了法的權(quán)威和重要性，使憲法的規(guī)定，有了實(shí)現(xiàn)的可能和保障。 在此基礎(chǔ)上，其他領(lǐng)域包括醫(yī)療保障領(lǐng)域里的立法都得到了展開(kāi)。

　　1957年夏天出現(xiàn)的“”，以政治的原因，中止了新中國(guó)醫(yī)療保障立法的進(jìn)程。 而1966年爆發(fā)的十年“無(wú)產(chǎn)階級(jí)”，更是使中國(guó)的法治事業(yè)受到重大摧殘，醫(yī)療保障立法遭受了巨大磨難。 本來(lái)已經(jīng)開(kāi)始了的全國(guó)人大和國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障的各個(gè)層次的立法工作全部停止。 但是國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎每個(gè)人的生命健康、生老病死，醫(yī)生、護(hù)士，醫(yī)院藥品等，一天也不能沒(méi)有。 因此，1957年至1978年這20年中，在醫(yī)療保障的實(shí)踐領(lǐng)域，以及縣、市和省級(jí)層面的規(guī)范和政策是有所創(chuàng)新的，尤其是在分級(jí)診療、解決農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的看病貴、看病難方面，還是有一些進(jìn)展的。

　　比如，1966年春天，湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社一場(chǎng)空然而至的流行性疾病，在奪走了數(shù)條年輕生命的同時(shí)，催生了一個(gè)對(duì)中國(guó)分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)和建設(shè)意義非常重大的機(jī)構(gòu)和職務(wù)： 大隊(duì)（后來(lái)的村）衛(wèi)生室和“赤腳醫(yī)生”（鄉(xiāng)村醫(yī)生）。 1966年8月10日，“湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”正式掛牌成立。 這是新中國(guó)個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，衛(wèi)生室的創(chuàng)建者樂(lè)園公社衛(wèi)生所醫(yī)生覃祥官，也成為中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)始人。

　　因?yàn)榇箨?duì)衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)常背著診療藥箱，進(jìn)入村民家中，有時(shí)還要赤著腳到村里田頭給農(nóng)民看病配藥，所以這些醫(yī)生就被稱(chēng)為“赤腳醫(yī)生”。 到1978年前后，全國(guó)的“赤腳醫(yī)生”人數(shù)已經(jīng)達(dá)到130余萬(wàn)人。 大隊(duì)衛(wèi)生室的建立、管理和運(yùn)作，對(duì)中國(guó)20世紀(jì)90年代以后開(kāi)展的醫(yī)療改革，尤其是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”（新農(nóng)合）的建設(shè)、分級(jí)診療制度的試點(diǎn)和完善，做出了貢獻(xiàn)。

　　在“”剛剛結(jié)束時(shí)，合作醫(yī)療曾被寫(xiě)進(jìn)1978年3月5日由全國(guó)人大五屆一次會(huì)議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法》之中。 1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷(xiāo)合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。 可以這么說(shuō)，依據(jù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和農(nóng)村人民公社的機(jī)制建立起來(lái)的合作醫(yī)療保障模式，不僅滿(mǎn)足了廣大農(nóng)民限度的醫(yī)療需求，也為后來(lái)農(nóng)村分級(jí)診療制度的建立提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

　　1978年改革開(kāi)放以后，隨著國(guó)家政治上的撥亂反正，經(jīng)濟(jì)上的持續(xù)進(jìn)步和發(fā)展，民主與法治的日益走向制度化，醫(yī)療保障制度的立法，也迅速開(kāi)展起來(lái)。 如1982年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《礦山安全條例》;1986年，又頒布了《國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》。 進(jìn)入1987年后，立法的速度進(jìn)一步加快，推出了《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》（由國(guó)務(wù)院發(fā)布），《醫(yī)療事故處理辦法》(由國(guó)務(wù)院發(fā)布)和《塵肺病防治條例》等。 1988至1989年，相繼出臺(tái)了《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《放射性藥品管理辦法》。 同時(shí)，《傳染病防治法》也于1989年2月21日頒布。

　　這些法律、法規(guī)，在規(guī)定醫(yī)療保障，包括建設(shè)分級(jí)診療體系方面，雖然不系統(tǒng)、不集中、比較分散，但已經(jīng)涉及了各個(gè)群體、各種類(lèi)型的病人相應(yīng)的防治、診療和用藥，以及相對(duì)應(yīng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作等問(wèn)題。 應(yīng)該注意的是，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，中國(guó)醫(yī)療保障的制度背景開(kāi)始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。 農(nóng)村在醞釀新型合作醫(yī)療模式，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財(cái)政體制改革、醫(yī)療體制改革等，也在慢慢開(kāi)始、起步。

　　在1978年改革開(kāi)放之前，原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源的配置方面差異很大。 農(nóng)村的合作醫(yī)療，只能解決農(nóng)民限度的診療保障，且有相當(dāng)部分的診療項(xiàng)目和活動(dòng)需要自費(fèi)； 而城鎮(zhèn)職工包括有城鎮(zhèn)戶(hù)口的居民，其生病診療基本上全部由國(guó)家公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)予以保障。 隨著改革開(kāi)放的深入，經(jīng)濟(jì)體制的變化，這種建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式上的醫(yī)療資源分配模式無(wú)法支撐下去了。 自20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，一些企和地方就已經(jīng)開(kāi)始自發(fā)地對(duì)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索即醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用定額包干或僅對(duì)超支部分按一定比例報(bào)銷(xiāo)，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，進(jìn)入由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過(guò)渡階段。

　　1988年3月25日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國(guó)家體改委等八個(gè)部門(mén)參與的醫(yī)療制度改革方案研究小組，并對(duì)醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。 同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)想（草案）》。 1989年，衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍內(nèi)對(duì)具體的13種自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了說(shuō)明。 之后，1990年4月，吉林省四平市公費(fèi)醫(yī)療改革方案出臺(tái)； 1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》； 1992年5月，深圳市頒布了《職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。 1994年，衛(wèi)生部等四部委共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，并在省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即的“兩江試點(diǎn)”。 1996年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，進(jìn)行了更大范圍的試點(diǎn)。

　　經(jīng)過(guò)各地試點(diǎn)，初步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式。 與此同時(shí)，關(guān)于醫(yī)療保障制度的立法有了進(jìn)一步推進(jìn)，尤其是在分級(jí)診療制度方面。 如1994年2月26日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出臺(tái)； 同年8月29日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也跟著頒布實(shí)施。 9月5日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》頒布。 隨后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》（1995年）等也相繼出臺(tái)。

　　1998年以后，我國(guó)開(kāi)展了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。 關(guān)于分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)，也日益清晰。 1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架。 以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)入了全面改革的發(fā)展階段。 為了適應(yīng)醫(yī)改的需要，中央及各級(jí)地方政府逐步推出了一批法律、法規(guī)，并在分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)方面進(jìn)行布局謀劃。 如1999年，國(guó)務(wù)院辦公廳和辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》； 同年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》； 之前，1996年出臺(tái)了“市少年住院互助基金”； 2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動(dòng)。 河北、廣東、、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺(tái)。 這些政策法律的出臺(tái)，將醫(yī)療資源的分配，開(kāi)始向更多的行業(yè)和群體拓展。

　　之后，2003年5月和2004年5月勞動(dòng)和社會(huì)保障部分別頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》。 與此同時(shí)，江西省，以及武漢、廣州、南京、貴陽(yáng)、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽(yáng)等城市，也出臺(tái)了相關(guān)的政策。 從2005年開(kāi)始，擴(kuò)大了醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，出臺(tái)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（2005年4月），規(guī)定國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。 在《勞動(dòng)法》第75條作出規(guī)定“國(guó)家鼓勵(lì)用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補(bǔ)充保險(xiǎn)”。 至2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度也開(kāi)始了試點(diǎn)。

　　在城鎮(zhèn)進(jìn)行醫(yī)療改革的同時(shí)，農(nóng)村的醫(yī)療資源分配體制改革也開(kāi)始啟動(dòng)。 2004年，根據(jù)國(guó)家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。 2006年5月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》。 此時(shí)，由于社會(huì)的變遷，舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度大面積解體，瀕臨崩潰，因此，早在之前的1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中，就提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 同年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。 1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7省14縣開(kāi)展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。 經(jīng)過(guò)數(shù)年的努力，2000年5月國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見(jiàn)》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（“新農(nóng)合”）的建設(shè)提上日程。

　　為了加快“新農(nóng)合”的建設(shè)，2000年2月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并陸續(xù)頒布了13個(gè)配套政策（法規(guī)）。 這些法律、法規(guī)和配套政策為廣大農(nóng)村地區(qū)建設(shè)和普及分級(jí)診療制度體系奠定了良好的基礎(chǔ)。 與此同時(shí)，國(guó)家又出臺(tái)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年）、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》（2003年）、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（2005年）、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（2006年）、《衛(wèi)生部關(guān)于全科醫(yī)療科診療范圍的批復(fù)》（2006年）、《護(hù)士條例》（2008年）、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》（2011年）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2011年）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（2012年）、《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（2014年）、《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》（2014年）等一批法律、法規(guī)，為建立分級(jí)診療規(guī)范體系作了很好的鋪墊。

　　正是在第四個(gè)階段發(fā)展的基礎(chǔ)上，2015年3月5日李克強(qiáng)總理在第十二屆全國(guó)人大第三次會(huì)議的工作報(bào)告中，強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善分級(jí)診療體系。 與此同時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了三個(gè)重要的法律文件： 《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。 這三個(gè)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，尤其是第三個(gè)，宣告了分級(jí)診療制度體系在中國(guó)正式建立并開(kāi)始運(yùn)作。 之后，政府繼續(xù)在分級(jí)診療體系的現(xiàn)代化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化等方面，以法律制度安排的方式予以推進(jìn)。

　　如2015年3月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》； 3月15日，頒布了《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》;2016年8月19日，“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”明確將分級(jí)診療定位為我國(guó)五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度（其他四項(xiàng)制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度）之首； 2017年2月15日，頒布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》， 2月28日，頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》， 7月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》； 2018年7月17日，頒布了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等。

　　關(guān)于分級(jí)診療，學(xué)術(shù)界有許多理解和闡釋。 有的學(xué)者認(rèn)為，分級(jí)診療就是指小病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能的轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，康復(fù)再轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 有的學(xué)者認(rèn)為，分級(jí)診療就是提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，有效改善“看病難”“看病貴”； 也有學(xué)者認(rèn)為，分級(jí)診療制度是根據(jù)疾病的大小和嚴(yán)重程度，被安排到各個(gè)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受，不同類(lèi)別和等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職、合理分配的一種就醫(yī)模式。 總之，分級(jí)診療就是一種能優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，使其化利用的制度，是以基層首診、逐級(jí)分層和雙向轉(zhuǎn)診為核心，上下聯(lián)動(dòng)、相互合作的一個(gè)過(guò)程。 而經(jīng)過(guò)70年努力建立起來(lái)的以分級(jí)診療為核心的新中國(guó)醫(yī)療保障立法，包含了豐富的內(nèi)涵，主要有如下五個(gè)方面。

　　按照2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）的規(guī)定，目前我國(guó)分級(jí)診療的框架體系，主要分為四個(gè)層次。

　　1.基層首診。堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。 這里的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。 除了上述《指導(dǎo)意見(jiàn)》等法律文件外，2015年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綜改意見(jiàn)》）進(jìn)一步指出： 必須“落實(shí)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)。 逐步增加城市公立醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。 ”

　　2.雙向轉(zhuǎn)診�！吨笇�(dǎo)意見(jiàn)》指出，堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。 《綜改意見(jiàn)》明確指出： “完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見(jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別和類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院出具方案，在下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。 ”轉(zhuǎn)診制度早就存在，但是以前的轉(zhuǎn)診，主要是由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是二甲乃至三甲醫(yī)療轉(zhuǎn)診。 而在分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)中，轉(zhuǎn)診是雙向的，既有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的向上，也有上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的向下。 這種不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，可以實(shí)現(xiàn)有限的、短缺的醫(yī)療資源限度地配置和利用。

　　3.急慢分治。明確和落實(shí)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。 急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診。 急慢分治原則的重點(diǎn)是在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提升。 與許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，中國(guó)作為一個(gè)老齡化社會(huì)，患有各種慢性病，如高血壓、糖尿病、老年癡呆癥、慢性支氣管炎等的人口數(shù)量大大超過(guò)了急性病患者。 而慢性病患者，其病情比較穩(wěn)定，病因比較清楚，用藥等也比較固定。 許多慢性病在上級(jí)醫(yī)院得到診療后，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以繼續(xù)就診和吃藥。 因此，急慢分治，既適合我國(guó)疾病診療的實(shí)際，也可以大大節(jié)約本來(lái)就非常緊缺的醫(yī)療資源。

　　4.上下聯(lián)動(dòng)。引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。 當(dāng)前，我國(guó)既有水平比較高的三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院），也有縣級(jí)公立綜合醫(yī)院，以及基層如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等； 既有各類(lèi)醫(yī)院、兒科醫(yī)院、婦幼醫(yī)院，也有各種其他門(mén)類(lèi)的專(zhuān)科醫(yī)院，如腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、耳鼻喉科醫(yī)院、牙科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院和精神病醫(yī)院等； 還有各種職業(yè)病（如塵肺�。┽t(yī)院，以及各種康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院等。 只要我們慢慢理順這些醫(yī)院的診療范圍和彼此關(guān)系，做到上下聯(lián)動(dòng)、左右互補(bǔ)，我國(guó)的醫(yī)療資源可以得到限度的利用，各類(lèi)患者也可以獲得因人制宜的化。

　　在分級(jí)診療體系中，高水平公立醫(yī)院，無(wú)疑起著重要的帶頭羊作用。 因此，國(guó)家立法對(duì)其也予以了的關(guān)注。 1994年2月26日的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》， 2015年5月6日國(guó)務(wù)院辦公廳的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》， 2017年7月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等，對(duì)高水平公立醫(yī)院都作出了大量的規(guī)定。

　　而《指導(dǎo)意見(jiàn)》，則對(duì)高水平公立醫(yī)院的主力軍作用直接作出了規(guī)定，強(qiáng)調(diào)城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。 重點(diǎn)發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門(mén)診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。 城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。 《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出： 重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，建立以病種結(jié)構(gòu)、服務(wù)輻射范圍、功能任務(wù)完成情況、人才培養(yǎng)、工作效率為核心的公立醫(yī)院體系。

　　縣級(jí)公立醫(yī)院，是我國(guó)分級(jí)診療體系中的重要一環(huán)。 2015年4月23日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》出臺(tái)。 《實(shí)施意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)： 縣級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 縣級(jí)公立醫(yī)院要把將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。

　　在近期內(nèi)，全國(guó)所有縣（市）的縣級(jí)公立醫(yī)院將破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。 同時(shí)，要基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明顯提升縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥的水平，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

　　縣級(jí)人民政府是舉辦縣級(jí)公立醫(yī)院的主體，每個(gè)縣（市）要辦好1～2所縣級(jí)公立醫(yī)院。 在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)采取遷建、整合、轉(zhuǎn)型等多種途徑將其他公立醫(yī)院改造為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院、老年護(hù)理和康復(fù)等機(jī)構(gòu)，也可探索公立醫(yī)院改制重組。 強(qiáng)化規(guī)劃的剛性約束力，定期向社會(huì)公示規(guī)劃執(zhí)行情況。

　　為了確�？h級(jí)公立醫(yī)院履行其職責(zé)，《實(shí)施意見(jiàn)》還明確了縣級(jí)公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)配置標(biāo)準(zhǔn)。 完善社會(huì)辦醫(yī)在土地、投融資、財(cái)稅、價(jià)格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵(lì)政策，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持社會(huì)資本投向資源稀缺及滿(mǎn)足多元需求服務(wù)的領(lǐng)域。 放寬社會(huì)資本辦醫(yī)準(zhǔn)入范圍，加快落實(shí)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、職稱(chēng)評(píng)定、學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入等方面對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等對(duì)待政策。 建立科學(xué)的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度，完善藥品供應(yīng)保障制度。 深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，提升縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力，等等。

　　城市社區(qū)醫(yī)療中心、醫(yī)療點(diǎn)，以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)，它關(guān)乎分級(jí)診療體系的正常運(yùn)行。 為此，如上所述，國(guó)家頒布了一系列法律、法規(guī)和政策，進(jìn)行了關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計(jì)，主要包括如下內(nèi)容。

　　2006年頒布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定： 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上按照街道辦事處管轄范圍設(shè)置，以政府舉辦為主，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提供社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。 在床位數(shù)上，根據(jù)服務(wù)范圍和人口比例必須配置不少于5張病床的日間觀察室。 同時(shí)，可以設(shè)置一定數(shù)量的以康復(fù)護(hù)理為主要功能的病床，但不得超過(guò)50張。 每個(gè)社區(qū)中心，至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置如下科室： 臨床科室，主要包括全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)室、搶救室、預(yù)檢分診室（臺(tái)）； 預(yù)防科室，包括預(yù)防接種室、室、婦女與計(jì)劃生育指導(dǎo)室和健康教育室； 醫(yī)技及其他科室，有檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、室、處置室、室、健康信息管理室和間等。

　　在醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員配置上，必須有6名以上執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床類(lèi)別（需有1名副高以上）、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（需有1名中級(jí)以上）, 9名注冊(cè)護(hù)士（需有1名中級(jí)以上）。 設(shè)病床的，每5張病床至少要增設(shè)1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊(cè)護(hù)士。 社區(qū)醫(yī)療中心的建筑面積不得少于1000平方米，設(shè)病床的，每一床位至少要增加30平方米，并充分體現(xiàn)保護(hù)患者隱私，有無(wú)障礙設(shè)施，以符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 社區(qū)醫(yī)療中心，還需要配診斷床、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、觀片燈、體重身高計(jì)、出診箱、推車(chē)、供氧設(shè)、電動(dòng)吸引器、簡(jiǎn)易手術(shù)設(shè)、可調(diào)式輸液椅、手推式搶救車(chē)及搶救設(shè)、脈枕、針灸器具、火罐。 還需要配心電圖機(jī)、B超、顯微鏡、離心機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調(diào)劑設(shè)、高壓蒸汽器等必要的設(shè)施。 預(yù)防設(shè)，需要添置婦科檢查床、婦科常規(guī)檢查設(shè)、身長(zhǎng)（高）和體重測(cè)查設(shè)、聽(tīng)（視）力測(cè)查工具、電冰箱、疫苗標(biāo)牌、紫外線(xiàn)燈、冷藏包、運(yùn)動(dòng)和功能測(cè)評(píng)類(lèi)等基本康復(fù)訓(xùn)練和理療設(shè)。 此外，健康教育及其他設(shè)，需要有健康教育影像設(shè)、計(jì)算機(jī)及打印設(shè)、電話(huà)等通信設(shè)，健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)設(shè)等。

　　2011年頒布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》規(guī)定： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐。 政府在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)。 具體而言，衛(wèi)生院承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用窠】禉n案、健康教育、計(jì)劃免疫、傳染病防治、、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。 協(xié)助實(shí)施疾病防控、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目、衛(wèi)生應(yīng)急等任務(wù)。 承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診和住院診治，開(kāi)展院內(nèi)外急救、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照精簡(jiǎn)高效的原則設(shè)置臨床和公共衛(wèi)生等部門(mén)，臨床部門(mén)重點(diǎn)可設(shè)全科醫(yī)學(xué)科、內(nèi)（兒）科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、急診科和醫(yī)技科。 公共衛(wèi)生部門(mén)可內(nèi)設(shè)預(yù)防、等科室。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配和使用國(guó)家基本藥物并實(shí)行零差率銷(xiāo)售。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須加強(qiáng)供應(yīng)室、手術(shù)室、室、產(chǎn)房、發(fā)熱門(mén)診、醫(yī)院感染等醫(yī)療安全重點(diǎn)部門(mén)管理，依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等進(jìn)行醫(yī)療廢物處理和污水、污物無(wú)害化處理。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資格。

　　按照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》的規(guī)定，村衛(wèi)生室是經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并在政村設(shè)置的衛(wèi)生室（所、站）。 原則上一個(gè)行政村設(shè)置一所村衛(wèi)生室，房屋建設(shè)規(guī)模不低于60平方米，至少設(shè)有診室、室、公共衛(wèi)生室和藥房。 經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，開(kāi)展靜脈給藥服務(wù)項(xiàng)目的增設(shè)觀察室，根據(jù)需要設(shè)立值班室，鼓勵(lì)有條件的設(shè)立康復(fù)室。 但不得設(shè)置手術(shù)室、制劑室、產(chǎn)房和住院病床。 村衛(wèi)生室的人員包括在里面執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士等人員。 原則上按照每千服務(wù)人口不低于1名的比例配村衛(wèi)生室人員。

　　村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的健康教育、預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)，并提供基本的醫(yī)療服務(wù)（1）疾病的初步診查和常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療，以及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)； （2）危急重癥病人的初步現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)； （3）傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診； （4）縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務(wù)。 除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血、小傷口處置外，村衛(wèi)生室原則上不得提供以下服務(wù)： 手術(shù)、住院和分娩服務(wù)； 與其功能不相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)； 縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)明確規(guī)定不得從事的其他醫(yī)療服務(wù)。

　　縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)采取臨床進(jìn)修、集中培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育、對(duì)口幫扶等多種方式，保證村衛(wèi)生室人員每年至少接受兩次免費(fèi)崗位技能培訓(xùn)。

　　在分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)中，“基層首診”是基礎(chǔ)，而全科醫(yī)生制度的建設(shè)，就是夯實(shí)這一基礎(chǔ)的關(guān)鍵。 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”。 2011年7月1日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《全科意見(jiàn)》），提出了加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)的若干意見(jiàn)。

　　，充分認(rèn)識(shí)加快培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要性、必要性和迫切性。 《全科意見(jiàn)》指出： 到2020年，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，為此，必須采取如下措施： （1）規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。 將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。 （2）統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容。 即以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。 參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)逐科（平臺(tái)）輪轉(zhuǎn)。 （3）規(guī)范參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員管理。 （4）統(tǒng)一全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件。 參加培養(yǎng)人員在導(dǎo)師指導(dǎo)下可從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作和參加醫(yī)院值班，并可按規(guī)定參加國(guó)家醫(yī)師資格考試。 注冊(cè)全科醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書(shū)，并通過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。 （5）統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。 （6）改革臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育，加強(qiáng)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育。 （7）對(duì)符合全科醫(yī)生條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后，轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生。

　　第二，改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。 首先，要引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。 取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊(cè)1個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。 其次，政府為全科醫(yī)生提供服務(wù)平臺(tái)。 對(duì)到基層工作的全科醫(yī)生（包括大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過(guò)簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺(tái)。 后，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個(gè)人。 參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，期滿(mǎn)后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。 隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右（發(fā)達(dá)國(guó)家的平均標(biāo)準(zhǔn)）。

　　第三，建立全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制和確立相關(guān)保障的措施。 激勵(lì)機(jī)制包括按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)�；�金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定； 合理確定全科醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的工資待遇； 其他在基層工作的全科醫(yī)生按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同和與居民簽訂的服務(wù)協(xié)議獲得報(bào)酬，也可通過(guò)向非簽約居民提供門(mén)診服務(wù)獲得報(bào)酬； 完善鼓勵(lì)全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津貼補(bǔ)貼政策； 拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。 與此同時(shí)，要完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)； 充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)作用。

　　在分級(jí)診療體系中，除了綜合性的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院之外，還必須建設(shè)好各類(lèi)專(zhuān)門(mén)醫(yī)院。 這些專(zhuān)門(mén)醫(yī)院在人們的印象中一般有兒科，婦科，婦幼科，眼科，牙科，耳、鼻、喉科，骨科，肺科，腫瘤科等。 而按照衛(wèi)計(jì)委1994年8月29日頒布、國(guó)家衛(wèi)健委2017年2月21日第二次修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第3條的規(guī)定，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和村衛(wèi)生室等14類(lèi)39種，而專(zhuān)科醫(yī)院是與綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院并列的一大類(lèi)醫(yī)院。

　　康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院，雖然在我國(guó)還沒(méi)有做出專(zhuān)門(mén)性立法，但在涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療制度改革等法律文獻(xiàn)中，都有關(guān)于康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的規(guī)定。 而在2015年國(guó)務(wù)院的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，則對(duì)康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的功能定位都做出了明確的規(guī)定： “基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱(chēng)慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。 ”

　　經(jīng)過(guò)70年漫長(zhǎng)、曲折的努力，新中國(guó)建立起了醫(yī)療保障立法體系，特別是從2009年起，我國(guó)將分級(jí)診療制度納入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之中，2010年政府將分級(jí)診療作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要目標(biāo)，2015年又出臺(tái)了上述關(guān)于分級(jí)診療的《指導(dǎo)意見(jiàn)）, 2016年12月，國(guó)務(wù)院公布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，進(jìn)一步提出了國(guó)家建立分級(jí)診療制度的時(shí)間表： 到2017年，分級(jí)診療法律政策體系逐步完善，85%以上的地市開(kāi)展試點(diǎn)； 計(jì)劃到2020年，分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立起符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。 那么，在全國(guó)各地進(jìn)入了（試點(diǎn)）實(shí)施階段以后，以分級(jí)診療為基本內(nèi)容的我國(guó)醫(yī)療保障立法的具體實(shí)施狀況如何？ 該項(xiàng)制度建設(shè)在實(shí)施中遇到的問(wèn)題和難點(diǎn)如何？ 我們又推出了哪些應(yīng)對(duì)立法（政策）措施？ 這是需要作進(jìn)一步分析和闡述的。

　　2015年國(guó)務(wù)院的《指導(dǎo)意見(jiàn)》頒布以后，在中央的部署下，各地進(jìn)行了分級(jí)診療制度的試點(diǎn)與實(shí)施，在不到三年的時(shí)間里，已有近20個(gè)省份出臺(tái)了分級(jí)診療政策措施，啟動(dòng)了試點(diǎn)工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。 廣大醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)以及醫(yī)護(hù)工作人員，也參與到各個(gè)實(shí)施環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療衛(wèi)生（醫(yī)改）研究者也紛紛行動(dòng)起來(lái)，對(duì)各地推出的做法、經(jīng)驗(yàn)和成果進(jìn)行分析、總結(jié)和闡述。 從而形成了一批地方法規(guī)政策、實(shí)施情況分析報(bào)告、理論分析總結(jié)研究成果。

　　其中，市早在2011年就在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)了分級(jí)診療制度中為關(guān)鍵的要素，即全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）制度的建設(shè)工作，在黃浦、崇明啟動(dòng)瑞金—盧灣、新華—崇明兩個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，開(kāi)展了一系列社區(qū)首診、有序轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療服務(wù)模式的探索。 2015年國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》出來(lái)后，又于2016年12月23日，以市府辦公廳名義印發(fā)了《關(guān)于本市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》的通知，明確要求： 到2017年底，分級(jí)診療試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，分工協(xié)作機(jī)制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數(shù)有效控制，分級(jí)診療政策體系基本完善，分級(jí)診療模式基本形成。 到2020年底，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)清晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建。

　　北京市于2016年印發(fā)了《北京市分級(jí)診療制度建設(shè)2016—2017年度的重點(diǎn)任務(wù)》，指出： 北京市分級(jí)診療制度建設(shè)的基本思路是以服務(wù)北京市常住人口為目標(biāo)，以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，以加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作為重點(diǎn)，建立完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，健全完善分級(jí)診療政策體系，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式和科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。 先期重點(diǎn)完成以下9項(xiàng)工作： 以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，推動(dòng)分級(jí)診療工作； 完善考核體系，適度調(diào)整基層績(jī)效工資總量； 采取多方舉措，支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉； 探索分類(lèi)管理，調(diào)整和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格； 統(tǒng)一藥品目錄，簽約患者可享長(zhǎng)處方藥品便利； 加強(qiáng)慢病管理，完善雙向轉(zhuǎn)診制度； 有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，探索建立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)制度； 推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)互聯(lián)，加快北京市分級(jí)診療信息化建設(shè)； 構(gòu)建會(huì)診平臺(tái)，方便基層診斷提升診療效率。

　　2017年2月28日，廣東省衛(wèi)健委召開(kāi)全省醫(yī)政工作會(huì)議。 會(huì)議披露，2016年，廣東省縣（區(qū)）及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院量分別占全省的80%.65%，這也意味著，廣東省分級(jí)診療模式初步形成。 2017年，廣東省將啟動(dòng)全省綜合醫(yī)改，在21個(gè)地市實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度全覆蓋。 “分級(jí)診療的關(guān)鍵是基層能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 ”省衛(wèi)健委醫(yī)政處處長(zhǎng)張偉介紹，廣東各級(jí)財(cái)政將投入500億元提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加上建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的專(zhuān)項(xiàng)112億元投入，這些措施將大大提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平。 2019年6月，廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于《分級(jí)診療常見(jiàn)病種目錄相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，明確了批常見(jiàn)病（18個(gè)）目錄及建議住院天數(shù)、分級(jí)診療常見(jiàn)�。�18個(gè)）出院標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)診療常見(jiàn)�。�18個(gè)）分級(jí)診療流程等具體與分級(jí)診療直接相關(guān)的重要內(nèi)容。

　　到2018年，在國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》頒布3年后，全國(guó)各地就分級(jí)診療制度的試點(diǎn)和實(shí)施，已經(jīng)做了大量的工作，并開(kāi)始積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。 如青海省采取一步到位的比較剛性的做法，規(guī)定參保患者�。ㄞD(zhuǎn)）院，必須遵守規(guī)定的分級(jí)診療程序，不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)； 浙江省采取漸進(jìn)實(shí)施的做法，通過(guò)提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)、省縣級(jí)醫(yī)院合作和多元化路徑來(lái)實(shí)施分級(jí)診療制度； 陜西省通過(guò)對(duì)患者病情分類(lèi)而治、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)和醫(yī)保政策，向去不同醫(yī)院就診的患者傾斜等政策來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療制度的實(shí)施； 福建省廈門(mén)市通過(guò)推行“慢病先行、急慢分治、上下一體”的分級(jí)診療模式，和設(shè)立“診察費(fèi)”制度，參保不同級(jí)別的醫(yī)院差異報(bào)銷(xiāo)比例等方式引導(dǎo)患者就醫(yī)。

　　經(jīng)過(guò)3年多時(shí)間的努力，目前在貫徹、落實(shí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》方面，已經(jīng)分要素地在分級(jí)診療制度的實(shí)施上，形成了基本的共識(shí)和初步的運(yùn)作框架。 如在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診以及信息化建設(shè)方面，已經(jīng)實(shí)施的省市有青海省、黑龍江省、陜西省、省、河北省、海南省、重慶市、山東省、遼寧省、廣西壯族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、湖北省、云南省、甘肅省、河南省、廣東省、湖南省、浙江省、寧夏回族自治區(qū)、吉林省、北京市、內(nèi)蒙古自治區(qū)、四川省、西藏自治區(qū)、江西省、貴州省。

　　分級(jí)診療，就其基本內(nèi)涵來(lái)說(shuō)，就是面對(duì)有限的醫(yī)療資源（在國(guó)家近期內(nèi)無(wú)法投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的現(xiàn)狀之下），如何將其比較均衡地分配至每個(gè)需要的病患身上，做到“病有所醫(yī)、病能所醫(yī)”。 而要做到這一點(diǎn)，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)”四項(xiàng)原則是基礎(chǔ)，而“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”又是這個(gè)基礎(chǔ)中的核心。

　　而實(shí)行基層首診，就必須提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的水平，配置和增加必要的醫(yī)療設(shè)和藥品，并提升病人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的信任度。 但在現(xiàn)實(shí)生活中，這幾項(xiàng)目標(biāo)，現(xiàn)在都還沒(méi)有達(dá)到。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年新增的衛(wèi)生資源80%左右還是流向了縣級(jí)以上的公立醫(yī)院。 有研究表明，我國(guó)分級(jí)診療模式構(gòu)建困難的主要原因是行政等級(jí)制度導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高端聚集； 同時(shí)，新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量快速增加，在人員規(guī)模變化不大的情況下，一定程度上擠占了提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間，加之醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等因素，醫(yī)療服務(wù)提供積極性下降、能力弱化； 此外，居民就醫(yī)更愿意選擇能力強(qiáng)的公立醫(yī)院，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)居民就醫(yī)選擇沒(méi)有約束，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)力與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)同質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)； 后，基層多渠道補(bǔ)償不到位，運(yùn)行和分配機(jī)制不靈活，缺乏對(duì)人才的吸引力。 一方面，財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)和價(jià)格對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償均不到位，基層醫(yī)務(wù)人員年工資水平（6.6萬(wàn)元）遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院（11.0萬(wàn)元）。 另一方面，財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助激勵(lì)不足、績(jī)效工資總量封頂且內(nèi)部分配上的“大鍋飯”等問(wèn)題，使得基層在醫(yī)療衛(wèi)生人才的競(jìng)爭(zhēng)中處于弱勢(shì)地位。

　　與此相應(yīng)，我們?cè)谌�科醫(yī)生制度的運(yùn)作上，也是問(wèn)題多多。 據(jù)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年年底，我國(guó)共有培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生25.3萬(wàn)人，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.8人，距“每萬(wàn)名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”（《全科意見(jiàn)》）的目標(biāo)尚存在一定差距。 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）每2000人口配1名全科醫(yī)生的建議，我國(guó)全科醫(yī)生缺口至少在45萬(wàn)人左右。 同時(shí)，根據(jù)既往研究結(jié)果： （1）居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率雖有所提高，但對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知比較模糊； （2）簽約率提升較為迅速，但有償簽約率較低； （3）全科醫(yī)生履約情況有待改善，存在僅提供電話(huà)、微信健康咨詢(xún)服務(wù)，甚至未提供任何服務(wù)的情況，居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感不強(qiáng)。 此外，2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門(mén)診量雖占了門(mén)診總量的23.0%，但距離真正的基層首診仍有較大差距（在社區(qū)首診制較為成熟的國(guó)家，全科醫(yī)生的接診量占門(mén)診總量的比例超過(guò)90%），通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的比例也遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)診制度成熟的國(guó)家。 與之相對(duì)應(yīng)的是，二、三級(jí)醫(yī)院未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門(mén)診就診患者占比仍高于95%。 由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生尚未完全發(fā)揮“健康守門(mén)人”的作用，基層首診、分級(jí)診療的就診格局尚未形成。

　　解決分級(jí)診療制度實(shí)施的問(wèn)題和困難，首先當(dāng)然需要加大國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，拓展我國(guó)可利用的醫(yī)療資源，才能充分有效分配至每一個(gè)病患。 中國(guó)的人口約占世界的22%，但我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支僅占全世界衛(wèi)生總開(kāi)支的2%o中國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財(cái)政支出，占GDP的比例，不僅低于世界平均水平（10.60%），而且低于低收入國(guó)家的平均水平（5.28%）。 自國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以后，我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入就維持在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的20%左右，剩下80%就要靠醫(yī)院自己去創(chuàng)收。 因此，加大國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，是分級(jí)診療制度能否真正實(shí)施的關(guān)鍵。

　　而在加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入上，公立高水平醫(yī)院仍然是重點(diǎn)。 從這一角度而言，筆者對(duì)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》及其他一些文件作出的嚴(yán)格控制公立醫(yī)院特別是三級(jí)綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模的規(guī)定，持一種質(zhì)疑態(tài)度。 雖然，這種規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)是想把國(guó)家有限的醫(yī)療資金投入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)上，但在目前病患者普遍信任公立醫(yī)院特別是三級(jí)綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)尚無(wú)法在硬件和軟件上滿(mǎn)足病患者，醫(yī)護(hù)工作者數(shù)量又不夠，且讓其沉入基層的體制和機(jī)制尚未完全打通的情況下，在加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，仍然必須適當(dāng)擴(kuò)大公立醫(yī)院特別是三級(jí)綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模。 畢竟高水平的醫(yī)院乃是為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源（在世界各發(fā)達(dá)國(guó)家，高水平醫(yī)院始終是國(guó)家發(fā)展的重點(diǎn)。 即使是高水平的私立醫(yī)院，背后也有強(qiáng)大的財(cái)力支持）。 李倩等學(xué)者對(duì)山東省青島市黃島區(qū)2015-2018年分級(jí)診療實(shí)施后醫(yī)患雙方情況的調(diào)研數(shù)據(jù)，也支持了筆者的這一觀點(diǎn)。

　　當(dāng)然，在國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資目前尚無(wú)法一步到位的情況下，加強(qiáng)基層醫(yī)疔衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、實(shí)施分級(jí)診療是解決當(dāng)下中國(guó)“看病難”“看病貴”的選擇。 而為了做好這一點(diǎn)，就必須有法律和制度的保障。 因?yàn)樵S多看似表面的問(wèn)題，實(shí)際上卻是法理或者制度上的問(wèn)題。 比如，我們要提高簽約全科醫(yī)生的積極性，給予薪酬的激勵(lì)，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公益事業(yè)單位，實(shí)行績(jī)效工資管理，由政府部門(mén)控制績(jī)效工資總額，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用績(jī)效工資激勵(lì)全科醫(yī)生開(kāi)展服務(wù)的空間有限。 在達(dá)到一定收入水平后，全科醫(yī)生超額工作部分無(wú)法得到相應(yīng)的補(bǔ)償。 這樣，在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的情況下，影響了全科醫(yī)生主動(dòng)承擔(dān)更多工作的積極性。 而這一難題，就必須通過(guò)國(guó)家法律、政策的調(diào)控，以制度創(chuàng)新、制度改革的方式解決。 就目前情況而言，在分級(jí)診療的法治建設(shè)方面，筆者認(rèn)為做好以下幾點(diǎn)，是必須的。

　　1.建立分級(jí)診療的準(zhǔn)則、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。 2015年國(guó)務(wù)院下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》時(shí)，雖然在頂層設(shè)計(jì)上明確了分級(jí)診療模式的發(fā)展方向、實(shí)施模式、原則規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，如提出到2017年，分級(jí)診療試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例65%;（2）試點(diǎn)地區(qū)30萬(wàn)以上人口的縣至少擁有一所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院和一所二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣； （3）每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率30%;（4）居民患病基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例70%； （5）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋試點(diǎn)地區(qū)50%以上的縣（市、區(qū)）； （6）整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善分級(jí)診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級(jí)醫(yī)院和80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； （7）由二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上； （8）全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級(jí)醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系； （9）試點(diǎn)地區(qū)城市高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上； （10）提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類(lèi)機(jī)構(gòu)之比分別達(dá)到、、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占同類(lèi)機(jī)構(gòu)診療總量比例30%。 但由于當(dāng)時(shí)全國(guó)才剛剛開(kāi)始試點(diǎn)，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)踐難度還沒(méi)有更加具體的感知，所以提出的考核標(biāo)準(zhǔn)也比較樂(lè)觀。 比如，當(dāng)時(shí)規(guī)定了到2020年的目標(biāo)，到目前（2019年）還有很大的距離。 尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面，差距更大。 所以筆者建議國(guó)家應(yīng)該通過(guò)制定更加具體細(xì)致的實(shí)施、完善分級(jí)診療的細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.科學(xué)制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃。 從法理意義上說(shuō)，規(guī)劃就是法律。 要按照分級(jí)診療的制度要求，科學(xué)制定國(guó)家、省、地、縣的《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》和《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，并加強(qiáng)人大、政協(xié)對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃監(jiān)督和問(wèn)責(zé)的力度。 醫(yī)療衛(wèi)生資源是稀缺資源，只有通過(guò)規(guī)劃（法律）的制度安排，新增的醫(yī)療衛(wèi)生資源包括優(yōu)質(zhì)資源才有可能流向基層。 比如，在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持方面，傳統(tǒng)的制度安排，對(duì)大型綜合醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，是按照床位和病患人頭給予的，這種制度設(shè)計(jì)，不利于大型綜合醫(yī)院將病患轉(zhuǎn)診至下級(jí)基層醫(yī)院，因此必須設(shè)計(jì)新的財(cái)政補(bǔ)償、補(bǔ)助方式，如按照專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償來(lái)設(shè)計(jì)制度和實(shí)施細(xì)則等。 因此，科學(xué)、合理的規(guī)劃，精密的制度設(shè)計(jì)，穩(wěn)定且每年有所增長(zhǎng)的財(cái)政投入，以及對(duì)上述法律制度的嚴(yán)格監(jiān)督實(shí)施，就是政府所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。 2019年2月12日，市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生健康委等14部門(mén)《關(guān)于加強(qiáng)本市社區(qū)健康服務(wù)促進(jìn)健康城市發(fā)展的意見(jiàn)》的通知，提出了“以人為本”“政府主導(dǎo)”“融合聯(lián)動(dòng)”“服務(wù)可及”等思路，可以說(shuō)是在這方面政府承擔(dān)責(zé)任的一種先導(dǎo)。

　　3.加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。 如眾多調(diào)研報(bào)告所指出的那樣，自從2015年開(kāi)展分級(jí)診療制度的試點(diǎn)和實(shí)施以來(lái)，國(guó)家加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，城市里的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等在數(shù)量上得到了擴(kuò)充，規(guī)模上得到了拓展，質(zhì)量上也得到了完善和提升，但要適應(yīng)分級(jí)診療制度的充分推行和到位，則還需要做許多工作。 比如，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用房面積還未達(dá)標(biāo)，門(mén)診室和病房等硬件條件差，醫(yī)療設(shè)陳舊，少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連基本的診療床和觀察床都沒(méi)有。 許多機(jī)構(gòu)還沒(méi)有適宜的醫(yī)療（檢查）設(shè)，藥品數(shù)量少、種類(lèi)缺，醫(yī)生往往“巧婦難為無(wú)米之炊”。 因此，如何在改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，讓醫(yī)療用房面積、醫(yī)療檢查和設(shè)等達(dá)到國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，應(yīng)是完善分級(jí)診療制度的重要工作。 而從法律角度而言，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，無(wú)論涉及經(jīng)費(fèi)，還是用房、設(shè)、器械，還是藥品的供應(yīng)和拓展，都必須要用法律剛性地規(guī)定下來(lái)，并且有制度性的執(zhí)行和監(jiān)督力量予以落實(shí)。 許多學(xué)者提出，可以參考香港地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，即醫(yī)院一般不接受非社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診來(lái)的非急診病人，病人必須按受政府制訂的各種轉(zhuǎn)診程序（病人也能自覺(jué)遵守）。 但大陸人口眾多，且尚未實(shí)現(xiàn)“全民保障”“高額政府補(bǔ)貼”，所以大陸的“基層首診”還不具強(qiáng)制基礎(chǔ)，只能通過(guò)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及完善相應(yīng)的配套政策和措施，才有可能真正落實(shí)“基層首診”的制度設(shè)計(jì)。

　　4.從法治建設(shè)高度上保障全科醫(yī)生制度的落實(shí)。 針對(duì)目前全科醫(yī)生數(shù)量少、質(zhì)量低、穩(wěn)定性差（收入低、職稱(chēng)晉升困難、專(zhuān)業(yè)水平提升渠道少）等問(wèn)題，以及和居民簽約后履約中的各種阻礙，我們?cè)诜�律保障方面必須做好如下幾點(diǎn)： （1）落實(shí)現(xiàn)在符合全科醫(yī)生之醫(yī)師的加快轉(zhuǎn)型的機(jī)制，以擴(kuò)充全科醫(yī)生的來(lái)源； （2）加快培養(yǎng)全科醫(yī)生的制度創(chuàng)新，推廣“5+3”模式的適用機(jī)構(gòu)和區(qū)域，持續(xù)穩(wěn)定地推行這項(xiàng)工作； （3）加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員運(yùn)作的財(cái)政投入，設(shè)計(jì)一些鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)的特殊制度，切實(shí)提高全科醫(yī)生的薪酬水平，增加全科醫(yī)生這一職業(yè)的吸引力，讓一部分上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； （4）在提高全科醫(yī)生與居民簽約率的同時(shí)，在如何使已經(jīng)簽訂的醫(yī)患契約得到很好地履行上進(jìn)行制度安排； （5）借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)簽約的人數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（包括在上級(jí)醫(yī)院就診的費(fèi)用）進(jìn)行總額預(yù)付給全科醫(yī)生，全科醫(yī)生為了使這筆費(fèi)用化地到自己手里，就會(huì)主動(dòng)為簽約居民提供化的預(yù)防服務(wù)（簽約居民生病越少，支出就越少），并盡量在社區(qū)解決患者的健康問(wèn)題（社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用比較�。�（6）加大全科醫(yī)生的國(guó)際化交流力度，在條件許可的情況下，有計(jì)劃、分層次、按病種分批選擇全科醫(yī)生去英、美、法、德、日、澳大利亞以及我國(guó)臺(tái)灣等全科醫(yī)生制度比較完善的國(guó)家與地區(qū)進(jìn)修學(xué)習(xí)和交流。

　　5.采取切實(shí)措施，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的制度安排。 針對(duì)目前雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的兩個(gè)難點(diǎn)，即一方面，由于上下級(jí)醫(yī)院在硬件建設(shè)方面的差異，許多醫(yī)院之間沒(méi)有建立起信息化平臺(tái)，上下級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院間無(wú)法共享就診和檢查的信息，易造成重復(fù)檢查、浪費(fèi)資源、增加開(kāi)支、降低就醫(yī)效率等問(wèn)題。 另一方面，更加重要的是，轉(zhuǎn)診尤其是上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，就會(huì)造成病人“流失”，而在目前各大醫(yī)院主要依靠給病人“開(kāi)藥”和“檢查”作為讓醫(yī)院運(yùn)作的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的情況下，把病人“轉(zhuǎn)診”走了，將直接減少醫(yī)院和醫(yī)生的收入。 因此，在落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”方面，必須要有更加周密的法律規(guī)定和制度設(shè)計(jì)。

　　首先，必須建立上下級(jí)醫(yī)院貫通、共享的信息化平臺(tái)，在這方面，香港的制度值得我們借鑒： 香港有42家公立醫(yī)院，47家專(zhuān)科門(mén)診和73家普通門(mén)診，醫(yī)院與門(mén)診按照其所在區(qū)域被劃分成了7個(gè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施信息化管理，由香港醫(yī)院管理局統(tǒng)一負(fù)責(zé)，包括財(cái)務(wù)和人員的統(tǒng)一管理，用同樣的條件聘用醫(yī)生、參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)制定統(tǒng)一的員工薪酬等。 由于有了上下貫通、共享的信息化平臺(tái)，就能避免重復(fù)檢查，節(jié)約本來(lái)就緊張的醫(yī)療資源，減少病人開(kāi)支，提高就醫(yī)效率。

　　其次，從制度設(shè)計(jì)上，如何解決上級(jí)醫(yī)院將病人下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成上級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)“損失”這一難題。 有學(xué)者經(jīng)過(guò)比較分析蘇州地區(qū)實(shí)施分級(jí)診療，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行研究后指出，我國(guó)現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診的模式主要有三種： “托管模式”，即社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)屬于政府，經(jīng)營(yíng)管理權(quán)屬于醫(yī)院，以大醫(yī)院托管方式形成上下級(jí)醫(yī)院之間的合作關(guān)系； “院辦院管模式”，就是醫(yī)院直接舉辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，后者接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，并在人、財(cái)、物方面由上級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配和管理； “協(xié)議合作模式”，由一家區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與多家下級(jí)醫(yī)院之間簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，通過(guò)協(xié)議內(nèi)容對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的利益協(xié)調(diào)，達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診的終目標(biāo)。 但這三種模式，都有一些缺陷，只有對(duì)這些模式進(jìn)行綜合，予以?xún)?yōu)化，實(shí)施多元化的分工合作的模式，才是發(fā)展“雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)制度的選擇。 而筆者認(rèn)為，不管是哪種模式，解決雙向轉(zhuǎn)診的核心問(wèn)題就是加大政府投入，并以周密的制度設(shè)計(jì)將這種投入科學(xué)合理地配置到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員的薪酬、全科醫(yī)生的聘用和上級(jí)醫(yī)院（因病人的轉(zhuǎn)出而遭受損失）的補(bǔ)貼等相關(guān)方面。

　　6.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。 為了集中醫(yī)療資源、科學(xué)合理有效地滿(mǎn)足廣大病患的需求，許多地方都建立起了由大醫(yī)院帶上小醫(yī)院或大醫(yī)院和小醫(yī)院聯(lián)合協(xié)作的醫(yī)聯(lián)體。 如北京市就以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為分級(jí)診療工作的主要抓手，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、對(duì)口支援、帶教培訓(xùn)等，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，也改善了無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象。 這種醫(yī)聯(lián)體分為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)聯(lián)體，還有早期的政策性的對(duì)口支援模式。

　　雖然，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)中，還存在一些問(wèn)題，主要是分工協(xié)作、利益分成、信息化平臺(tái)共享以及醫(yī)聯(lián)體主體之間如何確立平等關(guān)系等，但從分級(jí)診療的本意以及其實(shí)施效果而言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一個(gè)必要的制度安排（西方發(fā)達(dá)國(guó)家早就有了比較成熟的制度安排）。 有學(xué)者建議，要建設(shè)好醫(yī)聯(lián)體，可以采取如下措施： ，完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的頂層設(shè)計(jì)，政策性、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與政策平臺(tái)的明確； 第二，加強(qiáng)信息化建設(shè)，使醫(yī)聯(lián)體無(wú)間隙對(duì)接，使患者的診療信息、門(mén)診住院出院信息、醫(yī)保信息等互聯(lián)互通； 第三，提高全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科地位，提高全科診療能力，打通專(zhuān)科業(yè)務(wù)下沉的“后一公里”； 第四，提高社區(qū)中心的自身能力，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)對(duì)接； 第五，探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付方式的改革。

　　7.建設(shè)、發(fā)展遠(yuǎn)程診療和互聯(lián)網(wǎng)診療。 這是落實(shí)分級(jí)診療制度的技術(shù)保障，也是科學(xué)、合理、高效和均衡配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要途徑。 自2018年7月17日國(guó)務(wù)院接連頒布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》之后，我國(guó)各個(gè)地區(qū)通過(guò)建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診和輔助診斷平臺(tái)、醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)等多種信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障互聯(lián)互通，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上預(yù)約診療、健康管理等服務(wù)功能，來(lái)探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的有效模式，為分級(jí)診療制度的落實(shí)做出努力。 如市建設(shè)全市“健康云”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中等重點(diǎn)疾病的自動(dòng)識(shí)別、篩選推送、有序分診，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)同落實(shí)“三位一體”的全程健康管理； 貴州省積極推進(jìn)“貴醫(yī)云”在線(xiàn)醫(yī)療模式平臺(tái)建設(shè)，面向全省居民免費(fèi)開(kāi)放，并匯集了貴醫(yī)旗下多家醫(yī)院的醫(yī)生，提供免費(fèi)的在線(xiàn)視頻咨詢(xún)和交流，同時(shí)另行整合用戶(hù)附近的藥店、診所等地面（實(shí)體）服務(wù)機(jī)構(gòu)，在半小時(shí)內(nèi)即可將用戶(hù)（患者）所需藥品送達(dá)，且配送服務(wù)不另收費(fèi)。 同時(shí)，安徽、山西、福建等省，通過(guò)“就醫(yī)一卡通”“社會(huì)保障卡居民健康卡”等服務(wù)功能，實(shí)施在線(xiàn)健康教育與健康監(jiān)測(cè)、在線(xiàn)隨訪與慢性病管理等信息化醫(yī)療服務(wù)。 所有這些，都為建設(shè)、發(fā)展遠(yuǎn)程診療和互聯(lián)網(wǎng)診療做出了貢獻(xiàn)。

　　8.發(fā)揮醫(yī)保的杠桿調(diào)劑作用。 從國(guó)外的立法經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，分級(jí)診療得以實(shí)施的關(guān)鍵因素是通過(guò)醫(yī)保支付作為調(diào)節(jié)手段，來(lái)強(qiáng)制或引導(dǎo)病患根據(jù)自己疾病的情況，選擇不同的醫(yī)院和醫(yī)生。 如美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主，保險(xiǎn)通過(guò)投保金額及就診醫(yī)院級(jí)別不同所致不同的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)達(dá)到分流病人的目標(biāo)； 德國(guó)以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主，患者可以自由選擇是否參加“守門(mén)人”制度。 醫(yī)院只接受診所或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的住院病人或急診病人，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)其費(fèi)用的50%，未通過(guò)轉(zhuǎn)診直接住院的費(fèi)用，保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)； 法國(guó)也以社會(huì)保險(xiǎn)為主，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)配合，實(shí)現(xiàn)遵循基層首診患者診療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，而如果不經(jīng)基層首診，直接去上級(jí)醫(yī)院看病，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅報(bào)銷(xiāo)30%。

　　但從中國(guó)目前的醫(yī)保情況來(lái)看，我們還無(wú)法做到和國(guó)外的做法一致。 由于國(guó)家投入的不足，我們配置給患者就醫(yī)不同醫(yī)院的醫(yī)保差異力度太小，不足以或者無(wú)法太有力地強(qiáng)制或引導(dǎo)患者的就醫(yī)取向。 有學(xué)者提出，在目前醫(yī)�；�金總額預(yù)算管理還沒(méi)有改革的框架下，可以探索以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等為補(bǔ)充的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。 同時(shí)，提高醫(yī)�；�金的基層占比，基金分配進(jìn)一步向基層傾斜。 此外，適當(dāng)拉大基層與二、三級(jí)醫(yī)院的自付比例差距。 后，改善社區(qū)藥品配，將基本用藥確定為基層用藥，改善基藥考核比例，逐步過(guò)渡到三級(jí)醫(yī)院30%、二級(jí)醫(yī)院40%、一級(jí)醫(yī)院50%這樣的比例。

　　9.發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，助推分級(jí)診療制度的落實(shí)。 要使分級(jí)診療制度運(yùn)作得好，有一個(gè)方面就是讓三級(jí)公立醫(yī)院高水平醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作一定時(shí)間，或利用業(yè)余時(shí)間在各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)行醫(yī)（診療、做手術(shù)等），以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平，并將患者帶入基層，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和吸引力。 但是，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師下基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（出診），也會(huì)帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，即萬(wàn)一手術(shù)失敗了如何處理？ 誰(shuí)來(lái)料理后事？ 過(guò)去出現(xiàn)這種情況，跨醫(yī)院出診醫(yī)生不直接承擔(dān)責(zé)任，一定有一個(gè)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或當(dāng)院醫(yī)生在前面扛著，跨機(jī)構(gòu)醫(yī)生只提供意見(jiàn)，但不負(fù)責(zé)行為的后實(shí)施。 而在當(dāng)前分級(jí)診療的制度安排下，要求上級(jí)公立醫(yī)院的出診醫(yī)生必須真正深入下去，真正行動(dòng)起來(lái)，以促進(jìn)資源的平衡，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。 那么，此時(shí)就要發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，即萬(wàn)一手術(shù)失敗了，就由保險(xiǎn)出來(lái)處理后事。 通過(guò)醫(yī)院或醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將在出診過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)身上，為醫(yī)師的出診行為解除后顧之憂(yōu)。

　　10.通過(guò)廣泛而持續(xù)的教育和宣傳，在全體醫(yī)務(wù)工作者和廣大病患群體中，慢慢樹(shù)立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”“患什么病在什么醫(yī)院”的分級(jí)診療意識(shí)和理念。 一方面，人的生命是有限的，健康也是經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣問(wèn)題的，但人們對(duì)延長(zhǎng)生命的渴望和維護(hù)健康的追求，又是無(wú)止境的。 在這種情況下，患病以后希望去的醫(yī)院、得到的是人的本性，是輕易無(wú)法改變的規(guī)律。 另一方面，隨著改革開(kāi)放40多年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民經(jīng)濟(jì)收入的增加和物質(zhì)生活水平的提升，許多人已經(jīng)有了去大醫(yī)院、接受好的的條件和實(shí)力，這樣，人們?nèi)ゴ筢t(yī)院看的醫(yī)生的現(xiàn)象就會(huì)一直持續(xù)下去。 在這種情況下，分級(jí)診療制度的宣傳和推行，就不能只講大道理，只說(shuō)高大上的空話(huà)、套話(huà)，必須針對(duì)病患的實(shí)際，如強(qiáng)調(diào)小病至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，已經(jīng)在大醫(yī)院確診、經(jīng)過(guò)手術(shù)或診治病情已經(jīng)穩(wěn)定、用藥變化不大、處于康復(fù)階段的病患，以及高血壓、糖尿病和老年癡呆等慢性病患者等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，是方便、節(jié)約和可行的，等等。四結(jié) 語(yǔ)

　　由于分級(jí)診療制度，涉及的是一個(gè)將一國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源以科學(xué)、合理、公平、地分配至每一個(gè)病患身上的重大問(wèn)題，因而隨著我國(guó)幾輪醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的實(shí)施，分級(jí)診療自然而然地成了醫(yī)改的中心、基礎(chǔ)和落腳點(diǎn)。 可以這么說(shuō)，分級(jí)診療制度建設(shè)好了，我國(guó)的醫(yī)改也就成功了。 反之，醫(yī)改就會(huì)半途而廢。

　　經(jīng)過(guò)上述對(duì)包含著分級(jí)診療制度在內(nèi)的新中國(guó)70年醫(yī)療保障立法進(jìn)程的詳細(xì)梳理，對(duì)分級(jí)診療制度內(nèi)涵的充分解讀，對(duì)2015年國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》在全國(guó)各地試點(diǎn)、實(shí)施以來(lái)分級(jí)診療制度進(jìn)展的細(xì)致分析，我們可以明確指出，分級(jí)診療制度能否成功，該項(xiàng)制度能否發(fā)揮其應(yīng)有的作用，不僅僅是一個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題，也不僅僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)的或是技術(shù)的問(wèn)題，還是一個(gè)艱巨的法律問(wèn)題。 分級(jí)診療的關(guān)鍵在于制度的設(shè)計(jì)和落實(shí)上，在于通過(guò)法律（包括法規(guī)、政策、規(guī)劃等）行之有效的保障上。

　　一方面，分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)，是“基層首診”，而要確�；鶎邮自\順利實(shí)現(xiàn)，就要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種硬件軟件的配置，全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用和激勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，讓上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生“沉下去”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制上，都要有周密、詳盡和剛性的法律規(guī)定。 另一方面，分級(jí)診療的關(guān)鍵是“雙向轉(zhuǎn)診”，而要使雙向轉(zhuǎn)診中大醫(yī)院真的肯把自己的病人分流出來(lái)，轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院，那么如何來(lái)彌補(bǔ)由此帶來(lái)的上級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)“損失”，乃至說(shuō)得更加深遠(yuǎn)一點(diǎn)，如何改變我們的公立醫(yī)院靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等創(chuàng)收來(lái)養(yǎng)活自己的體制，也要靠法律精密的制度設(shè)計(jì)并有充分、可靠的執(zhí)行保障。 此外，分級(jí)診療，是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及方方面面，但國(guó)家的財(cái)政投入，是重中之重。 不管是對(duì)基層首診的投入，還是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的投入，都需要法律的規(guī)范。 如何保證國(guó)家財(cái)政投入符合國(guó)家可持續(xù)地每年不斷增長(zhǎng)（在國(guó)家財(cái)力可承受的范圍內(nèi)），都需要法律對(duì)其做出詳細(xì)的、周密的乃至剛性的制度安排。

　　后，筆者想表達(dá)的是，分級(jí)診療制度體系，也不是短時(shí)間內(nèi)馬上可以建立起來(lái)，并予以完善的，而是需要在法律、政策、規(guī)劃等設(shè)計(jì)、實(shí)施和引導(dǎo)下，通過(guò)日積月累，慢慢形成，并走向完善。 其他不說(shuō)，我們就以對(duì)分級(jí)診療制度實(shí)施為關(guān)鍵的全科醫(yī)生的培養(yǎng)而言，按照國(guó)家對(duì)分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)，完善該制度還需要40余萬(wàn)名全科醫(yī)生，而一名合格的全科醫(yī)生按照“5+3”（5年醫(yī)科大學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和3年在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)）模式培養(yǎng)，需要8年時(shí)間，如此大數(shù)量人才培養(yǎng)，沒(méi)有20～30年時(shí)間是無(wú)法做到的。 我們只要想一想，我國(guó)的律師隊(duì)伍從10余萬(wàn)發(fā)展至今天的42.6萬(wàn)名，就花費(fèi)了近30年時(shí)間。 因此，筆者認(rèn)為，分級(jí)診療制度的建立和完善，是我國(guó)一個(gè)重大而長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，既需要經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，法治的持續(xù)推進(jìn)，民眾尤其是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的法治意識(shí)的提升，也需要國(guó)家財(cái)政的加大投入，各種體制機(jī)制的理順，人們就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，以及時(shí)間的積累。 唯有如此，分級(jí)診療這一作為醫(yī)療保障立法中的制度設(shè)計(jì)，才能向前發(fā)展，逐步達(dá)到制度設(shè)計(jì)者所期望的標(biāo)準(zhǔn)，真正起到將國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)、合理、公平、地分配至每一個(gè)病患身上的目標(biāo)，解決人民群眾“看病難”“看病貴”的問(wèn)題。

　　1.智能機(jī)器人“權(quán)利主體論”之提倡 周詳（3） 2.自由意志、道德代理與智能代理 —— 兼論人工智能犯罪主體資格之生成 彭文華（18）【專(zhuān)論】3.民法一般人格權(quán)的創(chuàng)設(shè)技術(shù)與規(guī)范構(gòu)造 劉召成（34） 4.多產(chǎn)品下的相關(guān)市場(chǎng)界定 —— 基于中國(guó)經(jīng)營(yíng)者集中典型案例的反思 李劍（49） 5.美國(guó)對(duì)華反補(bǔ)貼中“公共機(jī)構(gòu)”的泛化及法律規(guī)制 胡建國(guó)；劉柒（62）【國(guó)家社科基金項(xiàng)目成果專(zhuān)欄】6.新中國(guó)醫(yī)療保障立法70年 —— 以分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)與進(jìn)步為中心 何佳馨（75） 7.《物權(quán)法》94條的裁判分歧及立法完善 趙秀梅（93） 8.“不完全契約”視角下場(chǎng)外衍生產(chǎn)品的履約機(jī)制研究 余滔（108）【論文】9.預(yù)查封制度質(zhì)疑及物上期待權(quán)的執(zhí)行 馬強(qiáng)偉（122） 10.新時(shí)代卓越法治人才培養(yǎng)的三個(gè)基本問(wèn)題 劉同君（137） 11.“消費(fèi)者”概念：登場(chǎng)機(jī)制與規(guī)范構(gòu)造 高慶凱（149）【法律實(shí)務(wù)】12.互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)用工的合同定性及法律適用 王天玉（165） 13.論中國(guó)內(nèi)地與香港逃犯移交制度的構(gòu)建 —— 以歐盟逮捕令為參考 王秀梅；尹燕紅（182）

　　《法學(xué)》是華東政法大學(xué)主辦的法學(xué)學(xué)術(shù)期刊，創(chuàng)刊于1956年。長(zhǎng)期以來(lái)，《法學(xué)》一直是國(guó)內(nèi)中國(guó)問(wèn)題意識(shí)，追求探索創(chuàng)新精神的法學(xué)雜志之一。入選國(guó)家社科基金資助期刊（批）、教育部第四輪學(xué)科評(píng)估指標(biāo)A類(lèi)期刊。
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