步入式高低溫試驗(yàn)室但屬糖尿病高危人群

　　在糖尿病的診治過(guò)程中，了解患者的“胰島功能”非常重要，常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查除外測(cè)血糖和糖耐量試驗(yàn)，常用的就是胰島功能檢查了�！癈肽釋放試驗(yàn)”是檢查胰島功能獨(dú)特且重要的手段，但“為什么要做這項(xiàng)檢查？該如何做？檢測(cè)過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)？核心——試驗(yàn)結(jié)果該如何解讀？”許多人并不十分了解。下面筆者參考文獻(xiàn)就圍繞這些問(wèn)題，具體講講關(guān)于“C肽釋放試驗(yàn)”的那些事。

　　C肽又稱(chēng)連接肽，是胰島β細(xì)胞分泌的一種肽類(lèi)物質(zhì)，它與胰島素有一個(gè)共同的前體——胰島素原。一分子的胰島素原在胰腺蛋白酶和羧肽酶的作用下裂解成一分子的胰島素和一分子的C肽，C肽和胰島素終以等分子量分泌并釋放入血，因此在理論上C肽和胰島素是等同分泌的，測(cè)定血清C肽等同于測(cè)定血清胰島素，均可用來(lái)了解胰島β細(xì)胞的分泌功能。研究發(fā)現(xiàn)血清中游離的C肽不易被肝臟降解，它的半衰期較胰島素明顯為長(zhǎng)，因此臨床上測(cè)定C肽水平能更準(zhǔn)確地反映β細(xì)胞合成與釋放胰島素的功能狀態(tài)。

　　對(duì)已經(jīng)使用胰島素的病人，體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測(cè)定，同時(shí)現(xiàn)在采用的放免法測(cè)定胰島素，也分辨不出是內(nèi)生的還是外源性胰島素，給了解細(xì)胞的功能帶來(lái)困難，而C肽與胰島素之間有相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，且與胰島素之間亦無(wú)交叉免疫性反應(yīng)，能克服胰島素受體的干擾，注射的外源性胰島素又不含C肽，測(cè)定血中C肽水平，可以反應(yīng)內(nèi)生胰島素的水平，了解β細(xì)胞的功能，特別適合使用胰島素的患者測(cè)定胰島功能。

　　讓病人空腹時(shí)定量口服葡萄糖（或饅頭餐），使血糖升高，刺激胰島素β細(xì)胞釋放C肽和胰島素的試驗(yàn)，通過(guò)測(cè)定空腹及服糖后不同時(shí)間點(diǎn)的血漿C肽的水平及變化，來(lái)了解胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)功能。

　　1.判斷糖尿病的臨床分型：通過(guò)測(cè)定C肽濃度了解患者的胰島功能，有助于正確判斷糖尿病的臨床分型。

　　2.評(píng)價(jià)臨床胰島素效果：因?yàn)镃肽不受胰島素抗體干擾，對(duì)接受胰島素的患者，可直接測(cè)定C肽濃度，以判定患者胰島素效果。

　　C肽釋放試驗(yàn)的做法和糖耐量試驗(yàn)一樣，讓病人空腹時(shí)（禁食8～10小時(shí)）定量口服葡萄糖（標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖75g）或饅頭（100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭），使血糖升高，刺激胰島素β細(xì)胞釋放C肽和胰島素，測(cè)定空腹及服糖（或饅頭）后30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血漿C肽水平。

　　臨床上利用C肽釋放試驗(yàn)評(píng)估胰島β細(xì)胞的功能常結(jié)合糖耐量試驗(yàn)，因此我們做C肽釋放試驗(yàn)常同步測(cè)定各時(shí)點(diǎn)的血糖數(shù)值。

　　試驗(yàn)前3～7天停用可能影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類(lèi)利尿劑、磺胺類(lèi)藥物、普萘洛爾等。

　　患者自接受試驗(yàn)3天前起，每日碳水化合物的攝入量不少于150g，但要控制在250～300g范圍，并且維持正�；顒�(dòng)。

　　囑患者空腹8～10小時(shí)，在早晨8點(diǎn)之前空腹抽取靜脈血，然后口服溶于300mL溫開(kāi)水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g（予每千克體重1.75g）糖水在3～5分鐘內(nèi)喝下，從喝口開(kāi)始計(jì)時(shí)，分別于30分鐘、60分鐘、120分鐘及180分鐘時(shí)抽取靜脈血，分別測(cè)定上述5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖和C肽值。血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。

　　若受試者不能耐受葡萄糖水，也可選擇100克面粉做成的饅頭（3兩左右）來(lái)代替葡萄糖水。盡管饅頭餐與口服葡萄糖水對(duì)于C肽的測(cè)定結(jié)果相差不大，但后者在定量方面更為。

　　試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不應(yīng)喝茶、咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須臥床。保持心情平靜，避免精神刺激。

　　試驗(yàn)一般會(huì)要求受試者測(cè)空腹指尖血糖小于10mmol/L，如果空腹血糖超過(guò)10 mmol/L，不建議進(jìn)行該試驗(yàn)。否則，由于高血糖的毒性作用，使得胰島素和C肽的分泌明顯受抑，所測(cè)結(jié)果并不能反映受試者胰島功能的真實(shí)情況。而且，在血糖較高的情況下給予患者口服糖水，會(huì)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，給受試者帶來(lái)不必要的損害。因此，如果患者血糖較高，先行強(qiáng)化，待空腹血糖降至8mmol/L（不超過(guò)10mmol/L）以下，3～5天后再行檢查。

　　6.初診糖尿病患者做C肽釋放試驗(yàn)，一般喝標(biāo)準(zhǔn)75g葡萄糖進(jìn)行；住院確診糖尿病的患者，臨床上也可以早晨吃3兩饅頭餐，進(jìn)行C肽釋放試驗(yàn)。

　　通過(guò)C肽釋放試驗(yàn)了解病人的胰島分泌功能，需要結(jié)合同步測(cè)定的各時(shí)點(diǎn)血糖值（即糖耐量試驗(yàn)），脫離血糖看胰島功能沒(méi)有實(shí)際意義。為了直觀(guān)，我們常把上述各時(shí)點(diǎn)（空腹時(shí)坐標(biāo)點(diǎn)為0）的血糖值和C肽值繪制成曲線(xiàn)圖即“糖耐量曲線(xiàn)和C肽釋放曲線(xiàn)”。通過(guò)分析，來(lái)了解患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)功能及衰竭程度。

　　1.是要看曲線(xiàn)高低，即患者的C肽分泌水平如何（間接代表胰島素分泌水平）——高、低抑或正常；

　　3.通過(guò)觀(guān)察C肽釋放試驗(yàn)的各時(shí)點(diǎn)數(shù)值與同步測(cè)定的血糖水平的關(guān)系，判斷是否存在相對(duì)高胰島素血癥和胰島素抵抗；

　　4.通過(guò)觀(guān)察C肽釋放試驗(yàn)峰值出現(xiàn)的時(shí)間，判斷是否存在高峰延遲（2型糖尿病的特點(diǎn)）；

　　5.通過(guò)觀(guān)察C肽釋放曲線(xiàn)是否低平，同時(shí)結(jié)合病史及糖尿病自身抗體檢查結(jié)果等分析判斷糖尿病的類(lèi)型（1型或2型）：若考慮是2型糖尿病，還要結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)（如病程長(zhǎng)短、有無(wú)應(yīng)激因素、降糖藥物療效、平日血糖控制狀況等），進(jìn)一步分析是“高血糖毒性抑制胰島β細(xì)胞功能所致，還是病程較長(zhǎng)導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能衰竭所致”，如果是前者，經(jīng)過(guò)積極，胰島功能有望好轉(zhuǎn)。

　　理論上糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)或不足，表現(xiàn)在C肽釋放曲線(xiàn)中會(huì)有不同的類(lèi)型。

　　1.空腹血漿C肽為0.3～1.3nmol/L，口服葡萄糖后0.5～1.0h分泌達(dá)到高峰，峰值約為空腹值的5～6倍，2～3h逐漸恢復(fù)到空腹水平，糖耐量試驗(yàn)各點(diǎn)均在正常范圍，此為糖代謝正常者的正常C肽釋放曲線(xiàn)。

　　2.C肽水平升高，尤其是空腹C肽升高，峰值（仍為空腹值的5～6倍）及達(dá)峰時(shí)間正常，糖耐量試驗(yàn)各點(diǎn)在正常范圍，表明存在空腹胰島素抵抗，多見(jiàn)于超重和肥胖者。

　　3.空腹C肽水平升高，服糖后峰值為亦空腹值的5倍以上，但峰值延遲，此類(lèi)患者患者易出現(xiàn)餐前低血糖，雖然糖耐量試驗(yàn)各點(diǎn)均在正常范圍，但屬糖尿病高危人群，是2型糖尿病早期的表現(xiàn)。

　　4.空腹C肽水平升高，峰值在0.5～1.0h出現(xiàn)，峰值為空腹值的5倍以上，但3h仍為較高水平，沒(méi)有回落到空腹水平，而且糖耐量試驗(yàn)提示糖調(diào)節(jié)受損（IFG、IGT或IFG+IGT），此為糖尿病前期，如果不積極進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)逐漸進(jìn)展為臨床糖尿病。

　　5.空腹C肽水平可以正常、偏高或偏低，服糖后釋放曲線(xiàn)上升遲緩，高峰延遲，在3h釋放曲線(xiàn)仍然沒(méi)有回落到空腹水平，而且隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，其空腹C肽水平逐漸降低，餐后釋放曲線(xiàn)上升更加遲緩，高峰后移更加明顯，糖耐量試驗(yàn)提示為臨床糖尿病患者，此為典型2型糖尿病的特點(diǎn)。

　　6.空腹C肽水平偏低，服糖后釋放曲線(xiàn)上升平緩，幾乎成一直線(xiàn)，無(wú)峰值的特點(diǎn)，糖耐量試驗(yàn)提示為典型臨床糖尿病患者，此種情況說(shuō)明胰島β細(xì)胞功能非常衰竭，排除高血糖的毒性作用使得胰島素分泌明顯受抑后，如果是青少年患者，伴有酮癥，多為1型糖尿��；如果是中老年患者突然發(fā)病，消瘦，病情進(jìn)展迅速，伴有反復(fù)酮癥，要考慮成人隱匿性自身免疫性糖尿�。↙ADA），結(jié)合胰島相關(guān)的抗體可進(jìn)行確診；如果是一直以足量的降糖藥物的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，應(yīng)考慮為2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能衰竭。

　　臨床上糖耐量試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)聯(lián)合測(cè)定，分析C肽釋放曲線(xiàn)的特點(diǎn)，對(duì)評(píng)估患者的胰島β細(xì)胞功能，判斷糖尿病分型和具有重要的指導(dǎo)意義，作為內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師一定要熟練掌握。

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